DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL

  Madame, Monsieur,

Vous souhaitez que l’Hôpital Saint Jacques de Rosheim vous communique des informations médicales sur les soins que vous avez reçus lors de votre séjour.

La demande d’accès au dossier patient doit se faire par lettre écrite adressée à la direction et accompagnée d’un justificatif de l’identité de la personne demandant l’accès aux informations :

-       pour le patient demandeur ou un mandataire majeur désigné expressément par la patient lucide : une photocopie de la carte d’identité ou du passeport, accord du patient demandeur si mandataire désigné

-       pour la personne en charge d’une mesure de protection ou la personne investie d’un mandat de protection future qui a déjà pris effet si le mandat s’étend à la protection de la personne : d’une copie du jugement ou de l’ordonnance de mise sous tutelle, confirmée par le tribunal d’instance et du consentement du majeur protégé si mesure de protection avec assistance à la personne, copie du mandat de protection.

-       pour les ayants droit, concubin, partenaire de PACS : une preuve d’identité et d’une pièce notariée prouvant les liens avec le patient.

Il est impératif de préciser le motif de la demande. Seuls les motifs : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt et/ou faire valoir les droits de l’ayant droit, sont recevables.

Les informations contenues dans le dossier médical sont communiquées au choix du demandeur, soit :

®     par consultation sur place avec possibilité d’un accompagnement médical organisé par notre établissement,

®     par demande de copies payantes des pièces du dossier remises en mains propres

®     soit par l’envoi par l’établissement de copies des documents visés (au frais du demandeur : reproduction et envoi)

Le délai d’accès aux informations :

• Au plus tard : dans les 8 jours suivants la demande,
• Au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures aura été observé,
• Deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans.

Les informations relatives à la santé de la personne sont communiquées par un médecin intervenant dans la structure ou le médecin responsable de la prise en charge du patient.

Vous devez adresser votre demande manuscrite et la fiche de renseignements ci-jointe à :

  Mme la Directrice déléguée,

  Hôpital Saint Jacques de Rosheim

  14 rue du Général de Gaulle

  67560 ROSHEIM